📝 このフォームのご利用は任意です。
記入しない場合は来院時に紙の問診票へご記入いただけますのでご安心ください。
フォームへの入力を始める場合は、「気をつけてほしいこと・不安なこと」「その他、事前に伝えておきたいこと」以外の項目はすべてご回答をお願いいたします。
ご入力いただいた情報は施術の参考にのみ使用し、第三者に提供することはありません。
⚠ 未回答の必須項目があります。赤枠の項目をご確認ください。
✅
問診票を送信しました
ご記入いただきありがとうございます。
担当者が事前に内容を確認してご来院をお待ちしております。
ご不明な点があればお電話ください。
070-7400-9425
